HPST, notre lecture
RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES PUBLIQUES (1997 – 2004)
(Mise en ligne novembre 2007)
Edouard BICHIER (Saumur), Francis FELLINGER (Haguenau), Conférence Nationale des Présidents de CME des CH Conférence Nationale des Présidents des Commissions Médicales d’Etablissement des Centres Hospitaliers
La Conférence Nationale des Présidents de CME des Centres Hospitaliers remercie les Présidents de CME qui, malgré leurs nombreuses sollicitations, ont participé à l’enquête ainsi que la Fédération Hospitalière de France, en particulier Monsieur Gérard VINCENT, Délégué Général, Monsieur Yves GAUBERT et l’équipe de la BDHF pour leur soutien logistique.
RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES
Une étude réalisée par la Conférence Nationale des Présidents de CME des Centres Hospitaliers, coordonnée par le Docteur Edouard BICHIER (Saumur), Secrétaire National de la Conférence, et le Docteur Francis FELLINGER (Haguenau), Président de la Conférence.
OBJECTIFS DE L’ETUDE
La réorganisation de l’offre de soins hospitaliers est l’un des axes majeurs de l’adaptation du système hospitalier aux défis et aux enjeux auquel il est confronté (démographie des professionnels, vieillissement, transition épidémiologique, innovation et progrès médical, mutations sociologiques et réglementaires, etc. La difficulté de ces restructurations, souvent mal vécues par les élus et les populations locales, est largement médiatisée. Les récents travaux des Académies de médecine et de chirurgie et du Conseil National de la Chirurgie et la discussion sur les seuils en cancérologie ont focalisé le débat sur les plateaux techniques (blocs opératoires et obstétricaux), mais d’autres disciplines sont concernées ou vont l’être (biologie, imagerie), pour des raisons techniques ou économiques.
Les objectifs de cette étude sont :
d’évaluer l’ampleur du phénomène,
d’analyser le vécu des communautés médicales concernées, ce qui n’avait jamais été fait,
de constituer une base de données, destinées à aider nos collègues Présidents de CME ou Directeurs, qui débutent des opérations de restructurations et pourront bénéficier du partage d’expérience,
d’identifier des facteurs de réussite ou d’échec, pour agir préventivement dans la conduite des projets,
d’analyser la typologie et les conséquences immédiates des fermetures de services de chirurgies et/ou de maternités publiques.
L’étude a été menée en deux temps :
1°) Une enquête auprès des Présidents de CME de CH, destinée à recenser les opérations de restructuration, et le vécu par les communautés médicales concernées est la première étape ; cette première partie a fait l’objet de plusieurs présentations et publications en 2006.
2°) Une seconde partie, à partir des bases de données (SAE, BDHF, etc.) a listé les fermetures effectives de services de chirurgies et/ou maternités publics de 1997 à 2004, en visant l’exhaustivité, pour préciser la typologie des établissements concernés et évaluer les conséquences de ces fermetures.
LES CENTRES HOSPITALIERS (CH)
Les 530 Centres Hospitaliers (CH) publics non universitaires, de métropole et d’outre mer, constituent le premier pôle de soins hospitaliers en France, avec environ 38% de l’activité hospitalière (base PMSI 2006 : CHU : 26%, privé commercial : 28%, PSPH : 8%). Cette activité est assurée sous la responsabilité de 30 000 praticiens hospitaliers. Les CH maillent le territoire, avec une grande dispersion dans leur typologie incluant des établissements de grande taille, équivalents voir supérieurs à certains CHU en capacité hospitalière et de tout petits établissements, sans activité de court séjour en Médecine Chirurgie et Obstétrique (MCO). Une grande variété de pathologies y est prise en charge, contrairement aux cliniques privées, plus spécialisées sur des créneaux, en particulier en chirurgie courante programmée.
Environ 320 CH ont un bloc opératoire et 350 une maternité, de niveau 1 ou 2, rarement 3. Les Centres Hospitaliers prennent en charge une grande partie de la pathologie grave et/ou urgente.
PARTIE 1 EVALUATION MEDICALE DES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES
METHODE
L’étude a débuté en juin 2004, par l’envoi d’un questionnaire, adressé à l’ensemble des Présidents de CME de CH. Ce questionnaire vise les activités de court séjour MCO, et exclut la psychiatrie, les soins de suites et les soins de longue durée, ainsi que les CHU. Une analyse statistique des réponses obtenues est effectuée ; en cas de nécessité un entretien téléphonique avec le Président de CME complète l’analyse. La restructuration est définie comme toute « nouvelle organisation et/ou répartition d’une ou plusieurs activités de court séjour entre 2 ou plusieurs établissements dans les dix dernières années ». Cette restructuration peut concerner des établissements de statuts juridiques identiques (public-public) ou différents (public-privé, commercial ou PSPH). Elle peut se traduire par une fusion en un seul établissement, une suppression d’activité ou une coopération inter établissement ; elle peut aboutir à une activité sur un ou deux sites.
RESULTATS
Données :
135 réponses concernant 130 restructurations,
277 établissements concernés : 199 CH (37% des CH), 67 cliniques commerciales, 11 établissements PSPH,
Type juridique : Fusion : 39% Coopération sans fusion : 61%
Type selon statut : Public-public : 46% Public-privé : 44% Public PSPH : 7%
Population moyenne des villes concernées : 23 000 habitants (dans 80% des cas moins de 30 000),
Bassin de population moyen : 126 000 habitants.
Appréciation globale :
Réussite/plutôt une réussite : 65%
Echec/plutôt un échec : 17%
Ni réussite, ni échec : 18%
Donc, vécu positivement dans 2/3 des cas, vécu négativement dans 1 cas sur 5.
Eléments, par ordre décroissant d’importance, justifiant la réussite, aux yeux des praticiens :
1° Amélioration du service médical rendu au patient,
2° Amélioration des conditions de travail des médecins,
3° Amélioration de la permanence des soins,
4° Augmentation ou maintien d’activités (activités entendues comme disciplines, [gériatrie, SSR] et non en volume).
Conséquences des restructurations :
Pas de gain significatif sur le plan financier (augmentation du « chiffre d’affaire » dans 29%, stable dans 24%, diminution dans 19%),
Réduction fréquente des doublons d’activités (deux services de même discipline), statistiquement corrélés à la réussite (55% de réduction dans les restructurations réussies, versus 22% dans les échecs),
Suppression de la chirurgie dans 12% des cas,
Création de nouvelles activités (gériatrie, soins palliatifs, rééducation, SSR), ou renforcement d’activités existantes (marqué par la création de postes de praticiens hospitaliers), statistiquement corrélés à une réussite (90% versus 72%).
Remarque :
Les sites perdant la chirurgie sont situés dans des villes plus petites (12 000 hab. en moyenne versus 26 000), avec un bassin de population plus réduit (61 000 hab. versus 140 000). Le nombre de lits de chirurgie de ces services est moindre (31 lits versus 61). Il n’y a pas de différence statistique dans le taux d’échec entre les établissements perdant ou gardant leur activité de chirurgie (17 versus 19%).
Difficultés :
Les difficultés sont soulignées puisque dans ¾ des cas les restructurations sont vécues par les Présidents de CME comme des « tâches très ardues ».
Les principales difficultés citées sont :
Les relations entre les acteurs, les personnes (20% des cas),
Les relations avec les tutelles, notamment les ARH (certaines opérations ont débuté avant leur mise en place), (17% des cas) ; les remarques sont hétérogènes, les tutelles étant considérées comme trop présentes dans certains cas, ou au contraire peu impliquées,
L’organisation médicale (absence de projet), (13% des cas),
L’implication des politiques (10% des cas) ; cette implication ne concerne que les restructurations public-public et est toujours rapportée négativement, comme un obstacle à la restructuration,
Les difficultés financières et fiscales qui concernent essentiellement les restructurations public-privé,
La durée du projet.
Facteurs de réussite ou d’échec :
Les facteurs principaux de réussite sont statistiquement :
La volonté locale, impulsée ou non par la tutelle,
L’association, dès le début, du projet des médecins,
La réduction des doublons d’activité,
Un projet médical préalable et anticipé, avec substitution ou renforcement d’activité.
Les facteurs principaux d’échec sont statistiquement :
La volonté non concertée des tutelles,
La durée excessive (sup. à 7 ans),
L’opposition déclarée du corps médical local,
Un petit bassin de population.
Ne modifient pas statistiquement les taux d’échec ou de réussite :
La perte de spécialités dont la chirurgie,
Le type de restructuration (public-privé, public-public, fusion ou coopération),
Le maintien ou non de 2 sites.
DISCUSSION
Notre étude confirme l’ampleur du phénomène, qui transforme de façon profonde la géographie hospitalière, puisqu’un tiers des 540 CH est déjà concerné.
Les deux résultats les plus étonnants, mais sans équivoques dans notre étude, sont la perception globalement positive portée par les communautés médicales concernées, et le caractère non discriminant de la perte de la chirurgie. Il convient d’abord de bien distinguer le déroulement long et difficile du résultat final, globalement positif.
La perte de la chirurgie, souvent peu active lorsqu’on envisage sa fermeture, permet de dégager des marges et d’améliorer la réponse aux besoins effectifs, en particulier dans la prise en charge des personnes âgées.
Les facteurs de réussite ou d’échec qui ressortent de l’analyse sont plus prévisibles, mais confirment la nécessité d’une concertation effective, visant à expliquer clairement les enjeux (souvent difficiles à appréhender au-delà du cercle des spécialistes) à la population, aux élus et aux personnels.
L’analyse souligne aussi la nécessité d’un projet médical porteur d’avenir, qui donne du sens à une opération toujours plus ardue que prévue et difficile à vivre car génératrice d’inquiétude pour les patients et les soignants, mais la réussite de l’adaptation de l’offre de soins en dépend. L’évolution des besoins sanitaires, sur une base territoriale, évaluée en fonction des projections démographiques et épidémiologiques, et leur impact sur le formatage des équipes et des structures hospitalières, a été insuffisamment prise en compte et explique que beaucoup de restructurations semblent subies plus que préparées et anticipées.
Une réflexion portant sur les conséquences à moyens/longs termes pour les hôpitaux de référence est aussi indispensable, d’autant que ceux-ci sont souvent engagés dans de lourdes opérations de restructuration architecturale, favorisées par le volet investissement du Plan Hôpital 2007, ce qui peut limiter, à terme, des regroupements d’activités.
PARTIE 2 : ETUDE DES FERMETURES DE SERVICES DE CHIRURGIE ET/OU MATERNITE PUBLICS ENTRE 1997 ET 2004
Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude exhaustive évaluant de manière globale et objective la fermeture de ces activités sensibles en termes d’offre de soins de proximité. Nous avons recensé 78 fermetures de services de chirurgie et/ou maternité dans 68 Centres Hospitaliers (37 fermetures de maternité et 41 fermetures de chirurgie) dans la période étudiée (1997-2004). Nous n’avons pas pris en compte les fermetures postérieures à 2004, car le délai trop bref après fermeture ne permet pas d’analyser correctement les conséquences.
MATERNITE
Les établissements fermant leur maternité sont situés dans des communes de 13 000 habitants en moyenne, (4 200 à 36 000, avec une exception : Courbevoie, 70 000 habitants) ; ce sont des hôpitaux à faible capacité médicale chirurgicale et obstétricale (MCO), avec en moyenne 87 lits MCO. Le nombre moyen annuel d’accouchements (année précédant la fermeture) est de 295 (134 à 504). La distance moyenne de l’établissement le plus proche ayant une maternité est de 28 km (3 à 55), soit 30 minutes.
L’impact sur l’activité globale montre une perte moyenne de 22% exprimée en entrées MCO. Au delà de cette moyenne, il existe une grande disparité : 1/3 environ de ces établissements réussit à maintenir voire augmenter leurs entrées totales MCO l’année suivant la fermeture. La répercussion de la fermeture sur les flux de patients un an après la fermeture montre que la patientèle reste dans le bassin de proximité, dans le ou les établissements les plus proches. L’étude de l’impact sur l’établissement restructuré montre une très grande hétérogénéité, avec des variations importantes du nombre des ETP (Equivalents Temps Pleins) médicaux (+ 44% à - 45%), d’importantes variations du nombre d’entrées dans les autres secteurs (médecine, soins de suite et de rééducation, chirurgie), seuls le nombre de personnels non médicaux soignants et non soignants varie peu, et confirme le maintien voire la croissance de l’emploi.
Dans 81% des cas, soit pour 30 maternités, la fermeture s’est accompagnée de la création d’un Centre Périnatal de Proximité (CPP) ; l’absence de CPP est le plus souvent liée, soit à la présence d’une maternité dans la même agglomération, soit à une fusion d’établissements dans le cadre intercommunal. L’activité de consultation de ces CPP se traduit par une forte productivité, avec une croissance d’activité de consultation de 75% à deux ans, par rapport à l’activité de consultation de la maternité avant fermeture, malgré une diminution de 50% des effectifs de gynécologues et de sage-femmes. Il s’agit, par conséquent, d’une alternative efficiente, en réponse au besoin de proximité.
CHIRURGIE
La fermeture des services de chirurgie concerne des villes rurales, ayant en moyenne 12 800 habitants (2 700 à 30 000), à une exception (Neuilly sur Seine, 60 000 hab.). Les 41 établissements de l’étude ont 90 lits MCO (38 à 219), et en moyenne 3 ETP chirurgiens. La distance moyenne du plateau chirurgical le plus proche est de 18 km (1 à 45), soit inférieure à celle des maternités, avec toutefois un temps d’accès pour l’établissement le plus éloigné de 50 minutes.
Les conséquences sur l’activité de l’établissement sont proches de celles décrites pour les maternités (perte moyenne d’1/4 du nombre total d’entrées en hospitalisation de court séjour [MCO]), grande hétérogénéité des situations (42% ont maintenu voire développé leur activité, en particulier en soins de suite et de réadaptation pour les 29 Centres Hospitaliers (sur 41) qui ont cette activité, maintien de l’emploi. Contrairement à l’obstétrique, on constate une légère fuite de patientèle hors du bassin de proximité, de l’ordre de 12%.
Quand l’établissement a fermé la chirurgie en maintenant la maternité (40% des cas), on observe le maintien voire l’augmentation des effectifs d’anesthésistes et de gynécologues. Ces maternités n’ont pas d’augmentation de la mortalité néonatale après fermeture de la chirurgie (base PMSI), cette mortalité reste comparable aux 366 établissements publics et privés de même typologie (maternité niveau 1).
ANALYSE BUDGETAIRE
16 indicateurs financiers et budgétaires ont été analysés (recettes, dépenses globales, recettes et dépenses par titres, capacité d’autofinancement, poids des intérêts, renouvellement des immobilisations, réserve de trésorerie, etc.). L’évolution globale des données budgétaires est peu significative, avec un gain de l’ordre de 1%, ce qui est logique compte tenu du poids des charges salariales dans ce type d’établissement et du maintien de l’emploi. La balance recettes/dépenses se positive dans 27% des cas, et se négative dans 19%.
Les seuls indicateurs qui se modifient significativement sont la capacité d’auto financement qui s’améliore et rejoint la moyenne des autres établissements de même catégorie, et le taux moyen d’intérêt de la dette qui s’améliore d’un point, mais reste élevé par rapport à la moyenne des établissements de même catégorie.
ASPECTS MANAGERIAUX
Parmi les 68 Centres Hospitaliers, ceux qui ont réussi à maintenir ou développer leur activité ont obtenu, en moyenne, de meilleurs résultats lors de l’accréditation V1 que les 265 établissements publics comparables.
Des établissements de taille et structure comparable ont des devenirs très différents selon le comportement pro bactif ou passif des acteurs locaux en particuliers des dirigeants (directeur et président de CME).
Ces données semblent indiquer que le management médico-administratif peut influencer de manière positive le devenir des restructurations.
CONCLUSION
Les fermetures de plateaux chirurgicaux et de maternités publiques ont concerné plus de 14% des CH, et près de 20% des Centres Hospitaliers qui exerçaient cette activité. L’application aux structures existantes des seuils d’activité des plateaux techniques fermés (90° percentile, soit 414 accouchements, ou 1 742 admissions en chirurgie) concernerait 36 des 350 maternités publiques, et 113 des 322 services de chirurgie publics. La restructuration de l’obstétrique publique est, par conséquent, quasiment terminée, mais une réflexion sur la chirurgie s’impose.
Ces fermetures n’entraînent pas de perte d’emploi, en dehors de l’équipe médicale permanente quant elle existe ; des solutions de reclassements ou de reconversions sont à négocier et à proposer, ce qui malheureusement n’a pas toujours été le cas et nous le déplorons. Une aide et un accompagnement des tutelles pour le développent d’activités de soins de suites et de réadaptation et de plate forme de services sanitaires et médico-sociaux de proximité nous semble indiquée ; il est dommage que cette alternative n’ait pas été plus utilisée et encouragée.
Ces fermetures ne génèrent pas ou peu de gain financier pour la collectivité, mais permettent d’optimiser les ressources notamment en personnel médical (exemple des Centres Périnataux de Proximité) et de répondre aux besoins locaux.
Si l’on veut dégager des marges financières, l’étude de l’organisation et de l’efficience des grosses structures, y compris universitaires, la limitation du coût de la non qualité et une approche médico économique de la pertinence des actes et des prises en charges sont des pistes plus efficaces et encore largement inexploitées.
Dans les petites villes ou les petits bassins de vie, l’hôpital focalise les enjeux de l’emploi, du maintien des services publics et de l’identité locale, d’où l’intérêt d’associer les élus et les usagers au processus de décision et de communiquer largement avec les professionnels et la population dès le début, toujours ardu, de la mise en oeuvre. La réussite s’appuie sur la construction d’un véritable projet médical.
Ce premier travail a permis l’élaboration d’une base de données et peut apporter une aide concrète aux établissements concernés en fournissant des exemples réussis d’opérations similaires. Il doit se poursuivre avec des outils méthodologiques plus élaborés, dont la Conférence ne dispose pas, notamment une analyse fine de la base PMSI et des documents comptables et budgétaires, et y associer l’analyse du secteur privé, mais notre but était d’initier le débat sur des données factuelles plutôt que sur des a priori.
EVALUATION DES PRATIQUES
FMC
LES POLES, atelier d'Aix (séminaire janvier 2005 des conférences de directeurs et pdts de cme)
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1.
1.1. La cohérence médicale et soignante
Celle-ci doit être définie dans le projet de prise en charge du patient, réunissant le projet médical et le projet de soins, et constituant l'épine dorsale du projet d'établissement. La diversité de la taille, des missions mais aussi de l'histoire des établissements empêche toute modélisation à portée universelle.
Divers types de découpage peuvent donc être envisagés du plus rustique (par grand groupe de disciplines) au plus sophistiqué (intégrant par exemple une logique matricielle). En tout état de cause, le choix dépendra des orientations stratégiques retenues en matière de politique médicale.
Les logiques sont donc nécessairement multiples :
· segmentation par pathologie ou groupe de pathologies,
· regroupement par type de prise en charge,
· réorganisation entre services cliniques et services prestataires (dits "medico-techniques"),
· cohérence géographique (notamment pour les établissements multi-sites).
La plus pertinente des logiques ne garantira pas en elle-même la cohérence de la prise en charge du patient. En effet, l'organisation en pôle reste principalement une organisation verticale. D'où d'ailleurs la crainte de certains de voir s'ériger de nouvelles féodalités dirigées par de nouveaux mandarins.
Il est donc indispensable de veiller également à une organisation horizontale garantissant le parcours du patient entre les pôles.
La notion de pôle doit donc être complétée par celle de filière, coordonnant le suivi des patients dans les pathologies les plus 'multipolaires" comme par exemple le cancer ou le diabète.
1.2. La cohérence gestionnaire
Pour que la déconcentration, voire la décentralisation de l'utilisation des moyens alloués contractuellement aux pôles ait un sens, il est indispensable que ceux-ci disposent d'une taille suffisante. Là aussi la notion de masse critique ne sera pas exactement la même d'un établissement à l'autre. La recherche de l'homogénéité quantitative ne doit pas conduire à une hétérogénéité qualitative.
Il faudra bien toutefois tenir compte d'éléments aussi "basiques" que le nombre de lits et places et le nombre d'agents. En effet, le pôle doit permettre une mutualisation des moyens que le morcellement en services avait tendance à empêcher.
1.3. Quelques questions préalables...
D'autres interrogations surgissent inévitablement au moment de la constitution des pôles :
· celle de leur "durée de vie" : les réformes se succèdant, les calendriers et les échéances se téléscopent : SROS, autorisation d'activités, projets d'établissement, contrat d'objectifs et de moyens et peut-être aussi en l'espèce durée du mandat des chefs de service.
Ceci étant, la vie d'un pôle ne saurait être inférieure, sauf situation exceptionnelle, à celle d'un projet d'établissement.
Une pérennité plus grande est même sans doute souhaitable, le principal facteur de changement devrait en fait se situer dans l'évolution du mode de prise en charge des patients.
· une deuxième question est fournie par le mode d'adhésion à la constitution des pôles. Bien sûr, celle-ci relève du projet d'établissement arrêté par le conseil d'administration après avis des instances consultatives et demain sur proposition du conseil exécutif. Cette réponse lapidaire n'est pourtant pas suffisante. La stabilité et le bon fonctionnement de la nouvelle structure nécessitent un minimum d'adhésion de ses composantes.
On pourrait parler alors de "volontariat dirigé".
· la troisième question, corollaire de la précédente concerne l'exhaustivité et l'exclusivité de l'organisation en pôle.
En d'autres termes, si l'on part des services actuels, doivent-ils tous se regrouper en pôle et un même service peut-il appartenir à plusieurs pôles ? Les réponses proposées sont les suivantes :
à si la généralisation de l'organisation en pôle doit être obtenue à terme, elle peut s'étaler dans le temps, en principe la durée d'un projet d'établissement,
à si l'appartenance "multipolaire" parait compliquée à mettre en oeuvre, on peut imaginer la formule d'un service intégré dans un pôle ayant un statut de "membre associé" d'un autre pôle.
1.4. ... et une question finale
Pour que le pôle constitue un niveau opérationnel tant dans la prise en charge du patient que dans la mise en oeuvre des ressources, il ne saurait simplement se réduire à une strate supplémentaire fut-elle décisionnelle.
Pour que le pôle constitue réellement un espace de liberté dans lequel se concrétise une gestion décentralisée, il ne peut que transcender la notion de service. Le débat sur la disparition à terme des services ne doit pas être éludé. Sachant qu'il s'accompagne d'une perspective de revalorisation de la notion d'unité fonctionnelle à qui on accorderait enfin un véritable fondement médical.
2. Quel contenu pour le contrat de pôle ?
Le contrat de pôle constitue la déclinaison interne du contrat d'objectifs et de moyens signé par l'établissement avec l'Agence Régionale de l'Hospitalisation.
Il est donc de même nature. Il vise à définir les objectifs du pôle pendant la durée d'exécution du projet d'établissement et à lui allouer les moyens en conformité avec la programmation pluriannuelle des investissements et l'état annuel prévisionnel des recettes et des dépenses d'exploitation.
Dans ce cadre, le contrat décrit les conditions de délégation de la gestion des moyens et aborde donc la question de l'intéressement.
2.1. Contrat et projet d'établissement
Si le contrat décrit l'espace de liberté du pôle (engagement de la direction) il lui confie également la part de réalisation du projet d'établissement qui lui incombe et l'obligation de rendre compte de l'usage fait des ressources déléguées (engagement du pôle).
Il faut être conscient que l'organisation en pôle comporte un risque de balkanisation paradoxalement plus important que l'organisation actuelle en services. En effet, la réforme peut conduire à la constitution "d'états balkans" certes moins nombreux, mais du coup plus forts.
Le contrat doit donc veiller à la cohérence d'une politique d'établissement plus participative mais non moins solide. Ainsi on veillera à l'engagement du pôle dans les démarches transversales : vigilances, relations avec les usagers, maîtrise de la prescription, politique de formation, recherche clinique, partenariat avec les autres structures et professionnels de santé, etc...
De manière générale, le pôle fonctionne selon les règles communes à l'établissement notamment en matière de politique sociale et de gestion des ressources humaines.
Il transmet les informations réglementaires et / ou contractuellement convenues permettant le suivi et le bilan de l'exécution du contrat, à travers des indicateurs eux aussi fixés d'un commun accord.
Ce fort ancrage du pôle dans la politique d'établissement n'est pas exclusif de la mise en oeuvre d'un projet spécifique au pôle, bien au contraire puisque le contrat a aussi pour objet d'allouer au pôle les moyens nécessaires à sa réalisation. Le contrat ne saurait être léonin. Et si l'organisation en pôle constitue une évolution profonde de la culture médicale hospitalière, elle remet aussi en cause une culture gestionnaire fondée sur un centralisme parfois peu démocratique.
2.2. Le champ de la délégation
La dénomination dite de "délégation de gestion" ne doit pas conduire à une ambiguïté : la délégation porte sur la mise en oeuvre des ressources allouées et non sur les tâches de gestion elles-mêmes. C'est d'ailleurs pour cette raison qu'il n'apparaît pas nécessaire a priori d'affecter à chaque pôle un cadre administratif comme cela est quelquefois suggéré. Par contre, il est indispensable que la direction et les services administratifs et logistiques s'organisent de telle sorte que leur accessibilité par les pôles soit simple et lisible.
Les ressources humaines constituent une part essentielle du champ de la délégation. Le contrat devra aborder tous les aspects de la politique du personnel, y compris médical : détermination des ressources (effectif-cible), recrutement (profil de poste et affectation), mouvements internes, gestion des quotités de temps de travail, remplacements de courte, moyenne et longue durée, formation continue, évaluation.
Deux points doivent être fondamentalement éclaircis :
§ latitude du pôle dans l'organisation du travail par rapport au rôle du CTE et des syndicats (transfert de "compétence" du CTE au conseil de pôle ?)
§ autorité du chef de pôle sur l'encadrement et le personnel soignant par rapport à l'actuelle "hiérarchie infirmière" (recentrage du rôle de la coordination générale des soins vers des missions plus fonctionnelles et plus transversales ?).
La question des ressources matérielles même si elle est moins sensible ne doit pas être négligée.
En matière d'investissements, le contrat de pôle reprendra les plans arrêtés au niveau de l'établissement : travaux, équipements médicaux, hôteliers, logistiques et informatiques. Le pôle sera le lieu de recensement et de priorisation des choix.
Les fournitures et les consommables médicaux ainsi que les actes d'imagerie et de biologie devront faire l'objet de contrats spécifiques avec les pôles prestataires sur la base du respect des bonnes pratiques.
Enfin les fournitures et consommables hôteliers ainsi que les petits travaux seront traités par délégation d'enveloppes annuelles.
2.3. Et mon "budget", monsieur le directeur ?
Cette question en appelle plusieurs autres, plus précises :
§ le budget du pôle comporte-t-il l'ensemble des dépenses, tous groupes confondus ?
§ quelle fongibilité entre les groupes de dépenses ?
§ comment sont ventilées les ressources allouées à travers les tarifs des GHS et qui ne rémunèrent pas les seules activités du pôle (séjours "multipolaires", pôles "prestataires") ?
§ comment est définie la marge d'intéressement ?
§ dans les dépenses d'investissement, quelle part pour les choix du pôle par rapport au plan d'équipement médical de l'établissement ?
Si les réponses précises appartiennent à chaque établissement deux repères peuvent néanmoins être posés :
§ il ne saurait y avoir de rapport mécanique entre tarification à l'activité et budget de pôle
§ les modalités d'intéressement qu'introduira le contrat de pôle ne sauraient effacer la solidarité à l'intérieur d'un budget qui restera un budget d'établissement.
3. Quelles règles pour le fonctionnement interne du pôle ?
Une fois l'ordonnance promulguée ces règles feront l'objet d'un décret d'application dont le projet est déjà connu, du moins en ce qui concerne la composition du conseil de pôle. Celle-ci ne diffère pas fondamentalement du conseil de service, la différence essentielle étant introduite par la mise en place d'un processus de désignation des membres par élection.
Ce changement est positif car le mode actuel de désignation des membres des conseils de service est certainement une des causes du relatif échec de ces structures.
3.1. Le conseil de pôle, outil d'une démarche participative
On peut reprocher au débat sur la nouvelle gouvernance d'être quasi exclusivement consacré à une question de pouvoir entre directeurs et médecins notamment autour du conseil exécutif.
Or, que sont les pilotes sans équipage ? Les conseils de pôle doivent être le lieu d'expression des membres de l'équipage avec une place spécifique reconnue aux cadres. Là aussi il faut tirer les enseignements mitigés du fonctionnement des conseils de service. Il sera donc exigé un avis obligatoire du conseil de pôle sur les orientations du pôle et les modalités de leur mise en oeuvre.
La réussite du pôle dépendra également de la collégialité médicale qui s'y exercera. C'est la raison d'être d'un conseil médical de pôle qui devrait regrouper au moins tous les praticiens hospitaliers.
L'implication de l'ensemble de la communauté médicale dans le changement passe par une telle structure.
3.2. Organigramme et pilotage du pôle
Démarche participative ne signifie pas utopie autogestionnaire.
La structure du pôle sera précisée par un organigramme de l'encadrement médical et soignant définissant les champs de compétence et les attributions de chacun.
La question des missions et des pouvoirs du chef de pôle est centrale. Le projet d'ordonnance ne lève pas l'ambiguïté du rôle respectif du chef de pôle et des chefs de service. Il y a là un facteur de blocage majeur. Il appartiendra donc à chaque établissement de gérer cette '"concurrence" et peut-être même faudra-t-il la gérer différemment à l'intérieur de chaque pôle.
Le problème de l'autorité médicale du chef de pôle concerne l'ensemble des praticiens hospitaliers du pôle.
A défaut d'une réponse hiérarchique, il faudra au moins régler les aspects fonctionnels. Les réponses seront-elles apportées par la négociation statutaire débutante ? La mise en place d'une contractualisation de l'engagement local d'un praticien hospitalier apporterait une approche plus objective autour de l'évaluation de l'activité et des pratiques.
La question de l'autorité du chef de pôle sur le personnel soignant à travers le cadre du pôle n'est pas moins délicate dans la mesure où elle remet en cause l'organisation de la hiérarchie actuelle.
On pourrait atteindre là le cœur des obstacles au changement. Seul un mode de management fondé sur le contrat et l'évaluation permettra de contourner la difficulté.
De telles pratiques ne s'improvisent pas. Elles devront s'acquérir à partir d'une politique de formation commune médecins-cadres.
4. Et la psychiatrie dans tout çà ?
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